個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関するお手続きのご案内  弊社に対してユーザご本人（または代理人の方）が、ユーザに関する個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等（以下、「開示等の求め」という）をご希望される場合は、所定の「請求書」に必要事項を記入の上、本人確認書類（下記、弊社が本人確認書類として採用しているもの参照）、その他必要書類と共に下記宛先まで配達記録郵便または書留にて送付ください。 弊社はユーザの請求・申請に対し遅滞なく対応いたしますが、結果の通知は約２週間ほどいただく場合もありますので、あらかじめご了承ください。また結果の通知は、弊社から書留にて送付いたします。 ※本人確認書類を含めた大切な書類およびご申請を安全かつ確実に授受する必要があるため、受付は配達記録郵便または書留をお勧めいたしております。 １．「開示等の求め」に必要となる書類 下記書類をご準備いただき、必要事項をご記入ください。 　 必要書類 本人による請求 代理人による請求 任意代理人による請求 親権者または成年後見人による請求 個人情報の開示請求 ・個人情報開示請求書 ・本人確認書類（１点） ・2000円分の郵便切手 ・個人情報開示請求書 ・請求対象者の本人確認書類（１点） ・代理人の本人確認書類（1点） ・委任状 ・2000円分の郵便切手 ・個人情報開示請求書 ・請求対象者の本人確認書類（１点） ・代理人の本人確認書類（１点） ・親権者または成年後見人であることを確認する書類 ・2000円分の郵便切手 個人情報の利用目的通知の請求 ・個人情報利用目的通知請求書 ・本人確認書類（１点） ・2000円分の郵便切手 ・個人情報利用目的通知請求書 ・請求対象者の本人確認書類（１点） ・代理人の本人確認書類（１点） ・委任状  ・2000円分の郵便切手 ・個人情報利用目的通知請求書 ・請求対象者の本人確認書類（１点） ・代理人の本人確認書類（１点） ・親権者または成年後見人であることを確認する書類 ・2000円分の郵便切手 個人情報の訂正、追加、削除の請求 ・個人情報訂正等請求書 ・本人確認書類（１点） ・個人情報訂正等請求書 ・請求対象者の本人確認書類（１点） ・代理人の本人確認書類（１点） ・委任状 ・個人情報訂正等請求書 ・請求対象者の本人確認書類（１点） ・代理人の本人確認書類（１点） ・親権者または成年後見人であることを確認する書類 個人情報の利用停止、消去、第三者提供の停止の請求 ・個人情報利用停止等請求書 ・本人確認書類（１点） ・個人情報利用停止等請求書 ・請求対象者の本人確認書類（１点） ・代理人の本人確認書類（１点） ・委任状 ・個人情報利用停止等請求書 ・請求対象者の本人確認書類（１点） ・代理人の本人確認書類（１点） ・親権者または成年後見人であることを確認する書類 ◎　弊社が本人確認書類として採用しているもの 　①　住民票の写し 　②　運転免許証のコピー 　③　健康保険証のコピー 　④　旅券のコピー 　⑤　年金手帳のコピー 　⑥　外国人登録証明書の写し 　⑦　印鑑登録証明書の写し 　これらのものは必ず現住所が明記されたもので、有効期限内もしくは発効日より６ヶ月以内のものをご用意ください。弊社からの結果通知は、｢請求書｣とご提出いただいた本人確認書類に記載されているご住所が合致していることを確認し、そのご住所宛（代理人による請求の場合は、代理人のご住所宛）に送付させていただきますので、必ず現住所が記載されているものを送付願います。 ※上記本人確認書類の中で「本籍地」が明記されている場合は、ご本人の意思によりその本籍地を隠した状態（黒く塗り潰す等）でご提出願います。 ◎　親権者または成年後見人であることを確認する書類 　・親権者であることを確認する書類・・・・戸籍謄本（発行日から6ヶ月以内） 　・成年後見人であることを確認する書類・・・・成年後見登記事項証明書（発効日から6ヶ月以内） ※上記確認書類の中で「本籍地」が明記されている場合は、ご本人の意思によりその本籍地を隠した状態（黒く塗り潰す等）でご提出願います。 ２．手数料 請求手続きのうち、個人情報の利用目的の通知および開示請求につきましては、手数料として2000円を申し受けますので、2000円分の郵便切手を同封してください。 ３．書類の送付先  「開示の求め」に必要となる書類は下記まで配達記録郵便または書留にてご郵送ください。 　送付先　：　株式会社歯科健診センター 　住所　　：　〒102-0093 　東京都千代田区平河町1-2-1 2F ４．「開示等の求め」に応じられない場合 弊社が指定した方法での請求が行われなかった場合、および以下の場合には、個人情報の開示等の求めには応じられません。 　① 請求内容が当社の個人情報データベースに存在しない場合 　② 請求書の内容、必要書類に不備がある場合 　③ その個人データの存否が明らかになることで、本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれがある場合 　④ その個人データの存否が明らかになることで、違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがある場合 　⑤ その個人データの存否が明らかになることで、国の安全が害されるおそれ、他国若しくは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがある場合 　⑥ その個人データの存否が明らかになることで、犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障が及ぶおそれがある場合 　⑦ 他の法令に違反することとなる場合 　弊社が「開示等の求め」に応じられないと判断した場合は、速やかにその理由を請求者に通知いたします。なお、この場合でも送付いただいた郵便切手は返却いたしませんので予めご了承ください。 ５．ご請求に際して弊社が取得した個人情報の取扱いについて 当該個人情報は、本お問い合わせへの対応に必要な範囲でのみ使用いたします。 上記利用目的に同意の上で、お申込くださいますようお願い申し上げます。上記、４．「開示等の求め」に応じられない場合に該当する場合は、お問い合わせの内容に対応できない場合がございますので予めご了承ください。 　弊社は、ユーザの個人情報を適切な安全対策の元に管理し、漏えい等の防止に努めます。また、お客様の同意なく第三者へ開示・提供いたしません。 　尚、本人確認書類は、お問い合わせの結果通知を送付し、必要な期間保有した後、安全な方法により廃棄いたします。 ６．弊社指定の請求書 個人情報開示請求書 個人情報利用目的通知請求書 個人情報訂正等請求書 個人情報利用停止等請求書 委任状